Inschrijven als nieuwe patiënt

Welkom bij Dental Care Glashaven. Vul het formulier in en wij nemen binnen 1 werkdag contact met u op om uw eerste afspraak in te plannen.

Privacy: uw gegevens worden rechtstreeks naar info@dentalcareglashaven.nl verzonden en uitsluitend gebruikt voor uw inschrijving. Lees onze privacyverklaring.

Inschrijven bij onze praktijk

Vul uw gegevens in. Wij nemen binnen 1 werkdag contact op. Resterende vragen (zorgverzekeraar, medische info) bespreken we bij uw eerste afspraak.

Gegevens

Geslacht *

Voorletter(s) *

Voornaam *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Land *

Staat u onder bewind?

Nee Ja

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens zoals beschreven in de privacyverklaring en stem toe dat Dental Care Glashaven mij benadert voor het inplannen van een afspraak. *

We nemen binnen 1 werkdag contact met u op.

Liever even bellen? Dat kan. Roshylaine helpt u graag op 010 - 412 52 11, op werkdagen 07:30 - 15:30.